ЭЛЕКТРОННАЯ история болезни

Введение.

Информатизация здравоохранения, как многих других отраслей затронула, прежде всего, процессы административно-хозяйственные, а не собственно технологические. С точки зрения информатизации административно-хозяйственной деятельности здравоохранение не имеет принципиальных отличий от других отраслей. Например, в медицинских учреждениях работают те же бухгалтерские системы, что и во всех других областях. Конечно, они адаптированы к этой области деятельности, но это обычно требует настройки существующих программ общего назначения, а не создания каких-то специальных. Аптека - как торговое учреждение - функционирует на тех же принципах, что и любой другой магазин, больничная аптека - на тех же принципах, что и любой другой склад. В учреждениях здравоохранения документооборот может быть построен с помощью тех же программ, что и в заводоуправлении.

Но если обратиться к основному технологическому процессу в здравоохранении - лечебно-диагностическому процессу - то мы сразу попадем в особую область. Медицина является информационно-зависимым видом деятельности. В ходе лечебно-диагностического процесса материальные потоки незначительны, а информационные - велики и сложно организованы. Участники лечебно-диагностического процесса передают друг другу большое количество сведений об объекте этого процесса - пациенте. Именно сообщения о состоянии пациента и ходе его лечения, которыми в различных формах обмениваются между собой медики, организуют лечебно-диагностический процесс и обеспечивают его целостность. И, в то же время, персональные сведения о пациенте, фиксируемые в ходе выполнения лечебно-диагностических мероприятий, являются входными данными для систем, обеспечивающих административно-хозяйственную деятельность медицинского учреждения. Можно сказать, что ведение истории болезни, или, выражаясь более точно, документирование лечебно-диагностического процесса, является базисным информационным процессом в любом ЛПУ. (Документирование лечебно-диагностического процесса не сводится к заполнению истории болезни, так как сведения о пациенте заносятся так же во множество журналов и на множество бланков). И если медицинская администрация намерена в результате информатизации получать актуальные и достоверные данные, необходимые для принятия решений, то создание электронной истории болезни (ЭИБ) должно быть одним из первых шагов на этом пути.

Ниже приводится краткая характеристика технологической платформы MEDSET, разработанной в медико-математической лаборатории НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, и реализованной в рамках этой платформы электронной истории болезни этого Института (ЭИБ/ИНХ).

общие особенности информатизации в медицине

Что такое информатизация?

Говоря об информатизации, мы будем придерживаться следующего определения:

информатизация деятельности учреждения - это разработка средств информационной поддержки бизнес-процессов, осуществляемых в этом учреждении, с использованием различных информационных технологий.

Заметим, что в этом определении ничего не говорится об обязательности использования компьютеров для осуществления информатизации. Иногда бывает достаточно использовать возможности современных телефонных станций или, даже, разработать более удобные бумажные формы. Суть дела состоит в том, что для информатизации должны быть использованы средства, адекватные стоящим задачам. И, прежде всего, задаче информационной поддержки процессов принятия решений. Коротко последнюю задачу можно сформулировать в виде лозунга:

Нужная информация - в нужное время - в нужном месте.

Опыт показывает, что следование этому лозунгу в значительной степени обеспечивает успех процесса информатизации, в том числе, и создание электронной истории болезни.

Некоторые особенности организации информационной среды ЛПУ.

Организация информационной среды ЛПУ определяется организацией лечебно-диагностического процесса, которую схематически можно представить следующим образом.

Врачи получают данные о пациенте из нескольких основных источников: при непосредственном осмотре, при проведении лабораторных тестов и инструментальных исследований, из внешней или ранее заполненной медицинской документации. Полученные данные интерпретируются и обсуждаются, в результате чего принимаются решения о воздействии на пациента - и все эти процессы могут многократно повторяться.

Следуя этому представлению, можно выделить несколько типов данных, для работы с которыми необходимо использовать разные информационные технологии. Эти типы выделятся в соответствии с технологией их порождения.

Генерируемые человеком данные - это все записи, которые врачи делают в ходе осуществления лечебно-диагностического процесса: результаты осмотров, результаты лабораторных тестов, осуществляемых человеком, интерпретации различных исследований и тестов и т.п.

Данные лабораторных тестов - это данные, которые получаются в лабораториях как результаты тестов на автоматических анализаторах.

Данные инструментальных исследований - это, в основном, результаты визуализации различных структур организма или запись биологических сигналов.

Внешние документы - это те бумажные или пленочные документы, которые пациент приносит с собой в ЛПУ, или которые поднимаются из архивов.

Одна из важнейших задач процесса информатизации - это обеспечение представления всех имеющихся данных в виде, удобном для принятия решений, как врачами, так и медицинской администрацией. Можно сказать, что на выходе информационной системы возникает еще один вид данных - обобщенные, или аналитические данные.

Виды медицинских информационных систем.

В соответствии с предыдущим разделом, выделились три основных вида медицинских информационных систем (МИС).

ГИС - госпитальные информационные системы, аккумулирующие и представляющие для принятия решений все данные, генерируемые человеком, и данные, полученные из двух других видов ИС.

ЛИС - лабораторные информационные системы, непосредственно связанные с автоматическими анализаторами, и предназначенные для сбора и хранения результатов лабораторных тестов.

РИС - радиологические информационные системы - системы, обеспечивающие сбор, хранение и передачу всех данных, получаемых в процессах визуализации (рентген, КТ, МРТ, микроскопия и т.д.).

Электронная история болезни должна интегрировать данные из всех этих систем. В то же время, на самых первых стадиях разработки ЭИБ необходимо решить, какие из трех видов ИС целесообразно реализовывать в электронном виде. ЛИС и РИС - системы, рассчитанные обычно на <промышленный> масштаб пользователя, весьма дорогие, и их использование при незначительных потоках соответствующих данных может быть экономически нецелесообразно.

В то же время, с точки зрения процессов сбора и представления данных, ГИС устроены не менее, а часто и более сложно, чем ЛИС и РИС, так как охватывают гораздо большее число бизнес-процессов.

Технология MEDSET относится именно к созданию и внедрению ГИС, которые могут, в частности, обмениваться данными с ЛИС и РИС по стандартным протоколам.

Основные черты технологии MEDSET

Предпосылки и цели создания технологии MEDSET

Внедрение ЭИБ в ЛПУ - процесс длительный, как в силу своих масштабов, так и в силу различного уровня подготовки пользователей и их неизбежного психологического сопротивления. Кроме того, уже в ходе внедрения ЭИБ в технологии лечебно-диагностического процесса будут происходить различные изменения, которые будет необходимо отразить в ЭИБ. Поэтому практически невозможно избежать ситуации, когда разные компоненты внедряемой ГИС будут находиться на разных стадиях своего жизненного цикла. Из этого можно сделать два важных вывода:

- для разработки и внедрения ЭИБ необходима технология, охватывающая все стадии жизненного цикла ИС, от аналитического обследования до регулярной эксплуатации и развития;

- технология должна допускать эволюционное развитие системы.

Технология MEDSET удовлетворяет этим условиям:

- она едина для всех стадий жизненного цикла ИС;

- допускает эволюционное развитие системы, позволяя прозрачным для пользователей образом наращивать функциональность системы, увеличивать число пользователей и совершенствовать формализацию и представление хранящихся данных.

ЭИБ/ИНХ начиналась с одного рабочего места в приемном отделении и охватила за время своего развития и эксплуатации около 300 рабочих мест практически во всех подразделениях НИИ нейрохирургии.

Техническая характеристика технологии MEDSET

Ниже перечислены основные технические характеристики MEDSET.

· Программные средства MEDSET базируются на Интернет-технологиях, что дает следующие преимущества для пользователей и разработчиков

· для работы с ЭИБ на компьютере пользователя должен быть установлен только стандартный веб-браузер, не требуется установка каких-либо дополнительных клиентских программ;

· пользователь может работать под своим именем с любого компьютера (в том числе, и удаленного);

· все настройки и изменения в системе производятся разработчиками централизованно, на серверах системы, и не требуют настройки компьютеров пользователей;

· контроль за работой системы может осуществляться удаленным образом.

· MEDSET базируется на программных средствах компании Microsoft, что позволяет избежать многих проблем, возникающих при использовании разнородного программного обеспечения.

· MEDSET не предъявляет специальных технических требования к компьютерам пользователей, на рабочих местах устанавливаются стандартные офисные компьютеры.

· Технология MEDSET дает возможность создания простого и интуитивного интерфейса, позволяющего свести до минимума необходимость специального обучения пользователей.

Краткая характеристика ЭИБ НИИ нейрохирургии

Основные "циклы" лечебно-диагностического процесса.

В ходе проектирования ЭИБ/ИНХ все основные функции системы были организованы в 3 цикла:

- "Административный"

- "Терапевтический"

- "Хирургический"

Возможности системы рассмотрим отдельно по этим циклам

Административный цикл

Этот цикл обеспечивает фиксацию в системе данных о движении пациентов на догоспитальном и госпитальном этапах, медико-статистическую обработку завершенных историй болезни и получение данных для основных отчетов. Ниже приводятся основные процессы, поддерживаемые функциями этого цикла.

- Регистрация пациента в БД ЭИБ. Каждый пациент регистрируется единственный раз, при последовательных госпитализациях и/или посещениях поликлиники доступны все данные о пациенте.

- Составление договора на лечение и постановка в очередь на госпитализацию,

- Поступление и выбытие пациентов из стационара, движение пациентов между отделениями.

- Регистрация осмотров в поликлинике Института.

- Регистрация разовых исследований и консультаций.

- Автоматическое формирование сводок движения пациентов за сутки.

- Контроль заполнения ИБ руководителями отделений и главным врачом, постоянное отслеживание нагрузок врачей.

- Медико-статистическая обработка законченных эпизодов лечения.

- Формирование лабораторных журналов.

- Подготовка отчетов о работе лечащих врачей, отделений, лабораторий и диагностических подразделений.

- Подготовка данных для стандартных отчетов ЛПУ.

- Подготовка нестандартных отчетов (с использованием других систем обработки данных).

Терапевтический цикл

Функции этого цикла обеспечивают информационную поддержку лечебно-диагностических мероприятий, не связанных непосредственно с хирургическим лечением.

- Фиксация результатов осмотра пациентов врачами отделений при поступлении и в ходе лечения. Существуют различные формы для записи результатов первичного осмотра, ежедневных осмотров, для оформления предоперационных, этапных и выписных эпикризов, выписок из истории болезни.

- Фиксация медикаментозных и процедурных назначений для медсестер отделений.

- Оформление заявок на анализы и обследования в диагностических подразделениях клиники с автоматическим формированием списков заявок в лабораториях и диагностических подразделениях. Возможно распределение заявок между лабораториями и сотрудниками.

- Ввод результатов диагностических осмотров, исследований и лабораторных тестов в соответствующих подразделениях Института. Сразу после ввода эти результаты становятся доступными для врачей отделений.

- Специальные формы для просмотра введенных данных, просмотр в динамике для часто выполняемых анализов.

Хирургический цикл

Функции этого цикла обеспечивают информационную поддержку процессов, связанных с хирургическим лечением пациентов.

- Формирование плана операций отделения, подача заявок на операцию в оперблок.

- Формирование заведующим оперблоком плана операций на день (с распределением операций по времени и операционным) с возможностью его оперативной корректировки и просмотра в отделениях.

- Фиксация проведения операции (или ее отмены), нагрузки хирургов, операционных и анестезиологических медсестер, регистрация анестезиологического пособия.

- Запись протоколов операции с различными специальными дополнениями.

Доступ к данным

Одна из самых трудных и актуальных задач, возникающих при разработке ЭИБ - это разграничение прав доступа к данным. Технология MEDSET дала возможность обеспечить следующие способы решения этой задачи.

- Для получения доступа к ЭИБ пользователь должен получить сетевое имя и задать пароль для входа в ЛВС Института.

- Каждый пользователь должен быть зарегистрирован в ЭИБ. При этом он получает доступ к набору функций, нужных для выполнения его служебных обязанностей. Например, врач отделения получает доступ к функциям для записи дневников и эпикризов, но может только просматривать записи, сделанные сотрудниками лабораторий и диагностических подразделений. И, наоборот, сотрудник лаборатории может ввести результаты проведенных лабораторных тестов и только просмотреть записи лечащего врача. Другой пример: записи, содержащие сведения о договорах и их оплате могут вносить и просматривать только некоторые из сотрудников планово-экономического отдела и администрация Института, врачам эти записи недоступны даже для просмотра. Сотрудники планово-экономического отдела не могут увидеть записи в истории болезни, сделанные врачами.

Разработанная система разделения прав доступа позволяет одновременно и ограничить доступ к данным о пациентах, и не создавать препятствий сотрудникам Института к исполнению их непосредственных обязанностей.

Более того, все функции системы построены так, что каждый из участников лечебно-диагностического процесса видит на своем рабочем месте списки пациентов, требующих его внимания. Например, в начале рабочего дня специалист из диагностического подразделения видит полный список пациентов, которых он должен сегодня обследовать. По мере регистрации результатов обследований этот список сокращается. Заведующий отделением видит список пациентов своего отделения с определенными характеристиками, позволяющими судить о ходе их лечения. Постовая сестра имеет возможность получить из системы распечатку всех медикаментозных назначений и процедур для всех пациентов отделения. Эти и многие другие примеры показывают, что помимо основной своей роли - регистрации персональной информации о пациентах - ЭИБ/ИНХ служит инструментом для организации и планирования лечебно-диагностического процесса.

Другая сторона доступа к данным - непрерывность - обеспечивается использованием RAID-массивов жестких дисков и источников бесперебойного питания.

Сохранность данных, защита от внешнего проникновения

Сохранность данных, введенных в ЭИБ, обеспечивается стандартными средствами резервного копирования, которое происходит каждую ночь. Имеются лицензионные средства защиты от внешнего проникновения и антивирусной защиты.

Заключение

Опыт внедрения ЭИБ в НИИ нейрохирургии показывает, что технология MEDSET позволяет осуществить очень быстрый старт ЭИБ. После проведения первичного обследования первые рабочие мета могут появиться буквально в течение нескольких недель, а затем начинается плавный процесс расширения системы "вширь" и "вглубь". При этом гарантируется непрерывность работы пользователей, сохранность и доступность всех введенных данных. Конечно, по ходу работы разработчикам придется столкнуться с большим числом отступлений от стандартных схем ведения документации, но накопленный опыт позволяет предвидеть различные "подводные камни" и "волчьи ловушки" и обходить их с использованием наработанных технологических приемов.